СОГЛАСИЕ

на обработку специальных категорий персональных данных (данных о здоровье)

Я, _________________________________________________, _________ года рождения,
(фамилия, имя, отчество полностью лица, достигшего 18-летнего возраста)
паспорт серия ________, номер ____________, дата выдачи _________________________,
кем выдан _________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________,
руководствуясь ст. 9, 10, 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», настоящим подтверждаю своё согласие на обработку моих специальных категорий персональных данных Индивидуальным предпринимателем Прудниковой Еленой Викторовной, ИНН 632138471097 (далее — Оператор), в целях оказания консультационных услуг.
Согласие предоставляется на условиях настоящего документа, а также на условиях, указанных в Политике обработки персональных данных, размещённой на сайте Оператора: https://doktor-prudnikova.com/privacy.
Я подтверждаю, что действую добровольно и в своих интересах.
Категории обрабатываемых персональных данных: Специальные категории персональных данных.
Перечень обрабатываемых персональных данных: сведения о состоянии здоровья, включая:
• жалобы;
• анамнез;
• история болезни;
• сведения о ранее перенесённых и текущих заболеваниях;
• случаи обращения за медицинской помощью;
• результаты лабораторных и инструментальных исследований (анализы крови, мочи, гормоны и др.);
• сведения о проводимых и рекомендованных диагностических мероприятиях;
• данные о назначенном и проведённом лечении;
• полученные рекомендации от иных специалистов;
• сведения о питании и пищевых привычках;
• фото- и видеоизображения, добровольно предоставленные субъектом.
Цель обработки персональных данных: Оказание консультационных услуг в сфере нутрициологии
Способ обработки персональных данных: Смешанная обработка персональных данных (неавтоматизированная и с использованием средств автоматизации, с передачей полученной информации по сети или без таковой).
Действия с персональными данными в ходе их обработки: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Срок действия согласия: Согласие действует с момента его предоставления до достижения цели обработки персональных данных. Также оно может быть отозвано Пользователем в любой момент, если иное не предусмотрено действующим законодательством.
Отзыв согласия: Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных в любой момент путём направления Оператору письменного заявления на адрес электронной почты: elena_diogrik@mail.ru. В заявлении необходимо указать фамилию и имя заявителя, а также явно выразить волеизъявление об отзыве согласия на обработку ранее предоставленных персональных данных.
Передача персональных данных третьим лицам: передача моих персональных данных иным лицам, не указанным в настоящем согласии, или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Подпись субъекта персональных данных ____________________
Дата составления согласия «______» ________________________ 20____г.

Оператор персональных данных:
Индивидуальный предприниматель Прудникова Елена Викторовна
ИНН: 632138471097
e-mail: elena_diogrik@mail.ru
Контактный телефон: +7 937 235 9527